Le malattie a trasmissione sessuale (Sexually Transmitted Diseases o STD) sono tutte quelle patologie che si trasmettono attraverso il rapporto sessuale.

Negli ultimi venti anni si sta assistendo ad una vera e propria recrudescenza di tali malattie nei paesi industrializzati. Ciò è collegato
- all'aumento dei numero degli adolescenti sessualmente attivi,
- all'abbassamento dell'età del primo rapporto sessuale,
- allo scadimento dei valori presso i giovani che comporta un aumento della promiscuità sessuale,
- ad una scarsa conoscenza delle nozioni più elementari riguardanti tali infezioni,
- ad una reticenza nel ricorrere alla profilassi ed alla terapia,
- all'aumento di forme asintomatiche e paucisintomatiche,
- all'aumento della popolazione omosessuale;
- inoltre a tali comportamenti è quasi sempre unita anche una scarsa igiene intima.

Anche in Italia negli ultimi anni si sta assistendo alla recrudescenza di queste malattie la cui diffusione si era notevolmente ridotta dopo l'avvento degli antibiotici. Valgono anche qui i motivi citati per gli altri paesi dell'Occidente, favoriti da una diffusa povertà di valori nella società adulta che ha inevitabilmente influenzato anche il comportamento dei giovani, rendendoli precocemente disponibili al rapporto sessuale occasionale nel contesto di una sessualità ridotta a genitalità e intesa solo nel suo aspetto ludico, sganciato da qualsiasi riferimento ai valori.

Si è anche potuto osservare una diffusione non solo delle classiche malattie veneree, come la gonorrea e la sifilide o lue, ma anche e soprattutto di talune malattie virali (da Herpes Virus genitalis e soprattutto da Papilloma Virus) particolarmente serie perché strettamente correlate con le lesioni preneopiastiche della cervice uterina. Inoltre talune malattie particolarmente subdole e perciò molto diffuse, come quelle da Chlamydia, sono in grado di causare sub-fertilità maschile e sterilità femminile per danno delle tube, a seguito della risalita dei genni dalla cervice uterina. Gli agenti patogeni ora citati (ed altri ancora) sono inoltre in grado di determinare nella donna la cosiddetta malattia infiammatoria pelvica (Pelvic Inflammatory Disease o PID). Ma da qualche anno la più conosciuta e la più temuta tra le STD è l'AlDS, per la sua diffusione e, fino ad oggi, per il suo esito infausto.

A tutte questi tipi di patologie le adolescenti sono più esposte per motivi di ordine comportamentale, come già riferito, ma anche per motivi di ordine fisiologico a causa della presenza sull'esocervice uterina dell'epitelio colonnare endocervicale, più «accogliente» nei confronti dei germi patogeni, che in età più matura si «ritira» nell'endocervice rendendo meno facile il contagio. Altri fattori favorenti le STD in età adolescenziale sono:
- la presenza di muco più estrogenico e quindi più permeabile a germi e spermatozoi,
- il verificarsi di un flusso più abbondante, così da costituire un terreno favorente alcuni germi patogeni, come ad esempio il gonococco e la gardnerella,
- e la presenza di minori difese immunitarie.
- Anche l'impiego di talmi mezzi contraccettivi può influenzare l'entità del rischio di STD .

Sembra che i mezzi di barriera (soprattutto il preservativo) possano avere una discreta possibilità di protezione dalle STD, anche se non si tratta di una protezione assoluta, ma solo parziale. Questo dato è molto importante da conoscere per porsi in modo corretto nei confronti della campagna di prevenzione dell'AIDS che sembra talvolta voler contrabbandare una sicurezza assoluta del preservativo che di fatto non corrisponde alla verità .

Procedendo ad un rapido excursus delle patologie più significative si può iniziare dalle malattie veneree classiche.

La gonorrea, detta anche blenorragia, è un'infezione batterica che insorge entro pochi giorni (una settimana) dal contagio con un partner infetto, anche se talora sintomatico. Si diffonde attraverso la superficie delle mucose, dall'endocervice il gonococco può risalire alle salpingi causando come complicanza una salpingite con possibile estensione della flogosi all'ovaio ed al peritoneo pelvico dando luogo alla PID; questa situazione si manifesta più facilmente in donne che utilizzano gli IUD a scopo contraccettivo. Nella donna l'inizio della malattia presenta pochi disturbi mentre nell'uomo presenta sempre sintomi di un certo rilievo. Se il contagio avviene in epoca prepuberale può comparire più facilmente la vaginite gonococcica, per la mancanza degli abituali poteri di difesa della vagina. La terapia è di tipo antibiotico, deve essere iniziata il più precocemente possibile e va allargata a tutti i possibili partner dell'ammaiata, con queste premesse è in genere efficace nell'estinguere la malattia.

Nel caso di salpingite cronica gonococcica, risultato di una malattia non diagnosticata precocemente o trattata in modo inadeguato, oppure ancora come risultato di recidive plurime, si può avere una sterilità da occlusione tubarica bilaterale.

La sifilide genitale o lue è una malattia di origine batterica acquisita attraverso il contatto sessuale con un individuo portatore di lesioni infette. Dopo il 1947 con l'avvento della terapia antibiotica c'è stata una riduzione continua dei casi di sifilide. Ma negli ultimi dieci anni i casi sono in continuo aumento. Il controllo della malattia viene impostato sulla identificazione dei soggetti colpiti attraverso i test sierologici per la lue in occasione di eventuali esami eseguiti in gravidanza e durante i ricoveri per cure o interventi. A questi va poi aggiunta anche l'identificazione di ogni persona che abbia avuto rapporti sessuali con la persona infetta; tutti devono essere sottoposti a trattamento profilattico con penicillina. Nella evoluzione di questa malattia si risconirano tre possibili stadi: la sifilide primaria, che si manifesta con una lesione unica, che nelle donne ha quasi sempre sede vulvare. Essa compare dopo 2-4 settimane dal contagio sotto forma di un nodulo per lo più rotondeggiante e ben circoscritto, non dolente, che successivamente si ulcera. Dopo 2-6 settimane scompare.

L'infezione primaria si verifica più frequentemente nei giovani ed il picco di incidenza massima è compreso tra i 20-25 anni. Le lesioni secondarie compaiono dopo 2-6 mesi dall'infezione primaria. Nello stesso periodo si può avere la diffusione dei batterio responsabile della malattia a molti tessuti organi ed al liquido cefalo-rachidiano, con possibili conseguenze neurologiche. Le lesioni vulvari in questo caso sono per lo più rappresentate dai «condilomì piani luetici» che si possono estendere anche al perineo. La lesione sifilitica terziaria appare come una larga ulcerazione necrotica, circondata da tessuto duro ed edematoso: ossia la «gomma luetica». Le forme a localizzazione vulvare, vaginale o cervicale in genere vengono diagnosticate solo in seguito ad una visita, perché dal punto di vìsta soggettivo non danno in genere alcun disturbo e costituiscono talora un reperto a sorpresa per la paziente e per il ginecologo. La localizzazione uterina invece dà sintomi più apprezzabili. La diagnosi attraverso i test sierologici è possibile solo dopo 15-20 giomi dalla comparsa del sifiloma. La terapia è antibiotica e le pazienti vanno tenute sotto controllo in un ambulatorio specializzato sia dal punto di vista clinico che sierologico per almeno dieci anni. In caso di gravidanza si devono ripetere gli esami clinici e sierologici e sì devono riprendere dei cicli di terapia antibiotica.

Tra le flogosi ìnfettive trasmissibili al partner ricordiamo l'infezione classica da Trichomonas, che si localizza nella vagina e nella vulva, ma può estendersi anche alla cervice uterina, senza escludere la possibilità di una risalita dei Trichomonas vaginalis, un protozoo che è la causa di tale malattia, fino alle salpingi ed alla pelvi dove può determinare una infezione pelvica (PID). Questo tipo di infezione può essere trasmessa anche da soggetti che sono portatori e non hanno sintomi di infezione. I sintomi sono: abbondanti perdite vaginali maleodoranti, talvolta con tracce di sangue, presenza di prurito e bruciore e dispareunia (dolore durante il rapporto sessuale). La diagnosi nella donna è facilmente stabilita mediante una visita ginecologica e l'esame microscopico della secrezione vaginale. La terapia è di tipo sistemico, cioè non solo mediante l'uso di prodotti topici (candelette, ovuli ecc.), ma anche con preparati somministrati per via orale. E' importante sempre intervenire con la terapia anche sul partner per evitare le reinfezioni che possono portare a recidive. E' da ricordare che nelle portatrici di infezione recidivante da Trichomonas l'incidenza di un carcinoma del collo o una displasia grave è elevata (5-6 per mille).

Tra le infezioni virali ricordiamo quella da herpes genitale dovuta generalmente all'Herpes Simplex Virus di tipo 2 (HSV2), più raramente di tipo l. Questi due virus possono dare anche gravi complicanze neurologiche come meningiti, encefaliti ecc. La via preferenziale di contagio, anche se non esclusiva, è il rapporto sessuale. E' una patologia particolarmente frequente negli adolescenti e nei giovani adulti; i soggetti immunodepressi hanno una particolare predisposizione ad esserne colpiti. Questa patologia ha un periodo di incubazione di 3~6 giorni e si manifesta talora con febbre e malessere e con la caratteristica comparsa delle piccole vescicole a livello genitale, nella donna più frequentemente in sede vulvare o vaginale, o cervicale; nell'uomo la sede tipica dell'herpes genitale è la mucosa del giande.

I sintomi sono dolore e bruciore piuttosto intensi e prurito. Quando è coinvolta l'uretra si ha una grave disuria talora con ritenzione di urina. Caratteristica tipica dell'infezione è la possibilità di frequenti recidive. Quando queste recidive sono a livello vaginale o cervicale in genere sono asintomatiche ed è questa la ragione della possibilità di diffusione in seguito a rapporti sessuali. Le recidive compaiono con periodicità molto diversa da caso a caso. La diagnosi non è facile, soprattutto se ci si trova nella fase di localizzazione del virus nei gangli nervosi. L'esame colturale è un buon mezzo diagnostico nella fase sintomatica della malattia ed è una modalità estremamente importante nelle donne gravide, che devono essere trattate per evitare al feto di infettarsi durante il passaggio nel canale del parto. La terapia più moderna è eseguita con agenti antivirali in genere per via orale.

Il Virus Papilloma umano (HPV), un Papovavirus, è la causa delle verruche genitali o condilomi. Vi sono tre tipi di condilomi: acuminati piani ed endofitici. Il virus agisce infettando il nucleo delle cellule epiteliali e ne induce la rapida divisione per cui si ha una crescita di tessuto con caratteristiche diverse a seconda del ceppo di HPV che ha provocato rinfezione. I condilomi acuminati sono più frequenti a livello vulvo-perineale, mentre a livello cervicale sono più frequenti i condilomi piani ed endofitici. La malattia è trasmessa per lo più con il contatto sessuale ed è in aumento.

Sovente i condilomi sono asintomatici, quelli acuminati vengono diagnosticati abbastanza facilmente per il loro caratteristico aspetto con l'ispezione accurata dei tessuti vulvo-perineali ma occorre sempre accertare se le lesioni sono estese anche in altre zone dell'apparato genitale, con aspetto diverso. La terapia è piuttosto difficile e non ancora dei tutto perfezionata; si basa su applicazioni topiche sulle piccole lesioni ma poiché l'evoluzione dei condilomi è condizionata dai meccanismi di immunità cellulo-mediata, è il trattamento con Interferone quello seguito da maggior successo. Recentemente si è utilizzato anche il LaserC02 per i condilomi acuminati con ottimi risultati. Recentemente è stata sottolineata l'importanza della Chlamydia trachomatis quale agente responsabile delle infezioni genitali sia nella donna che nell'uomo: secondo certe statistiche sarebbe responsabile di circa il 20-30% delle STD e quindi ciò significa che è una delle più frequenti forme di infezione venerea non gonococcica. Ciò è dovuto al fatto che si tratta di una patologia estremamente subdola, che facilmente sfugge all'attenzione. Si manifesta con stati infiammatori a vari livelli: nell'uomo come uretrite primitiva, epididimite o proctite, nella donna come cervicite, endometrite o salpingite.

La Chiamydia può persistere nella cervice per molti anni senza dare disturbi o dando soltanto periodici episodi di flogosi acuta. La prevalenza di questo microrganismo nella cervice delle adolescenti sessualmente attive, ma asintomatiche, sarebbe del 10%. La diagnosi si basa su varie metodiche come la coltura, l'esame della secrezione dell'uretra anteriore del partner maschile e l'esame del siero della donna con la microimmunofluorescenza. La terapia è antibiotica ed è da trattare non solo chi è colpito clinicamente dall'infezione ma anche chi è stato esposto al rischio di contrarre la malattia durante rapporti sessuali con soggetti infetti. Si discute ancora, ma sembra che i dati trovino conferma, sulla importanza che la Chiamydia può avere nel provocare infertilità, aborto abituale, mortalità e morbosità perinatale (polmonite neonatale, congiuntivite da inclusioni del neonato ecc.) ed anche displasie della cervice uterina.

L'AIDS è la più recente tra le STD (ha fatto infatti la sua comparsa poco più di una decina di anni fa) ed è certamente la più grave per gli effetti drammatici che produce. E' causata da un virus, l'HIV. Inizialmente questa patologia si è manifestata in gruppi particolari della popolazione quali omosessuali, tossicodipendenti e politrasfusi, ma ora si sta diffondendo anche nel resto della popolazione eterosessuale. Il rischio di trasmissione da femmina a maschio è del 52% e da maschio a femmina è del 10-40% (Alexander, 1990). La diagnosi si basa sulla ricerca degli anticorpi antiHIV, questo perché come per tutte le infezioni virali l'ingresso del virus nell'organismo determina una risposta immunitaria attraverso la produzione di anticorpi. In questo tipo di patologia però gli anticorpi non sono in grado di determinare la guarigione, ma sono solo in grado di segnalare che l'infezione è in atto, senza precisare lo stato della stessa.

Resta comunque il fatto che il soggetto che è sieropositivo è sempre contagiante anche se si trovasse all'inizio del decorso clinico dell'infezione. Un altro problema importante da ricordare è quello legato al periodo chiamato «finestra immunitaria» in cui il soggetto, che si è contagiato, risulta ancora sieronegativo pur essendo già infetto e quindi contagiante. Tale periodo è generalmente di circa 6 mesi; un periodo di tempo maggiore è da considerare una eccezione.

Il virus si può trasmettere sia attraverso un rapporto omosessuale che eterosessuale con una persona infetta.
Per valutare il rischio di contagio occorre eseguire un'attenta anamnesi sessuale che tenga presente diversi elementi quali: il tipo di partner (se tossicodipendente, se ad elevata promiscuità etc), il numero dei nuovi partner (maggiore è il numero, più alta è la possibilità di incontrarne uno sieropositivo), il numero e il tipo dei rapporti sessuali.
L'uso del profilattico come forma di prevenzione dei contagio dal virus HIV, spesso dalla pubblicità erroneamente presentato come efficace al 100%, si è dimostrato in grado solo di ridurre di 10 volte la probabilità di contagio in un rapporto sessuale con un sieropositivo. Anche in campo scientifico si è giunti ad affermare che la sola prevenzione assoluta possibile consiste «in una relazione stabile e reciprocamente fedele con un partner non infettato da HIV, che esclude così ogni rischio di contagio» (Vedi "Federazione Medica", anno XLIV, settembre 91, p. 452). Resta ancora un problema serio, quello della trasmissione verticale del virus. noto che tutti i bambini che nascono da madre sieropositiva presentano anticorpi contro l'HIV.

Questo in realtà è solo causato dal trasferimento passivo di anticorpi dalla madre al bambino e non significa che tutti i bambini nascono infetti. La valutazione diagnostica di infezione neonatale da HIV non può essere posta sulla base degli esami di ricerca degli anti HIV prima che siano trascorsi 18 mesi dalla nascita. Gli ultimi dati riducono al 18% il tasso di avvenuta infezione: infatti sul totale dei sieropositivi alla nascita, dopo 18 mesi solo il 18% presenta ancora la positività, che a questo punto non è più dovuta alla persistenza di anticorpi materni ma alla produzione attiva da parte dell'organismo del bambino, in risposta all'avvenuta infezione. I dati più recenti di uno studio a livello europeo parlano di un tasso di avvenuta infezione del 13%, di cui 1/3 muore entro i tre anni e 2/3 sopravvivono in condizioni abbastanza buone oltre i dieci anni. Fino ad ora le terapie dell'AIDS sono impostate su trattamenti antivirali e trattamenti specifici delle patologie che si accompagnano alla malattia e che possono essere diverse. Tutte le terapie finora messe in atto però sono in grado solo di ritardare l'evoluzione della patologia, di diminuime talora certi effetti negativi ma l'esito finale è sempre infausto. Si sta cercando di mettere a punto dei farmaci in grado di impedire il passaggio dalla sieropositività alla malattia conclamata e ci sono buone speranze di successo, ma certamente non in tempi brevi.

Resta m'ultima patologia da ricordare ed è l'epatite virale, soprattutto di tipo B, che si può trasmettere anche attraverso il rapporto sessuale (è incerto se ciò possa valere anche per quella di tipo C). Si tratta di una patologia che può avere delle conseguenze anche serie, soprattutto se non viene diagnosticata per tempo o se cronicízza.

Profilattici e AIDS
K. APRIL, R. KOSTER, G. FANTINACCI, W. SCHREINER
Medicina e Morale - Ricerche

Qual'è il grado effetivo di protezione dall'HlV del profilattico?

Finalità degli studi: in molte campagne per la prevenzione dell'HlV il preservativo viene presentato come il principale mezzo di prevenzione. Attraverso una panoramica della letteratura scientifica vengono presentati gli studi piu affidabili sulla reale efficacia dell'uso del profilattico per proteggersi dalla trasmissione dell'HlV.
Metodi: gli studi che trattano il grado di protezione del profilattico contro la trasmissione dell'HlV sono metodicamente insufficienti (dati anamnestici incompleti; mancanza di informazioni sull'infeziositr e sullo stadio dell'infezione da HIV; tempi di osservazione troppo brevi; impossibilitr di controllo di studi in vivo per motivi etici). Presentiamo gli studi piu affidabili: andamento delle ricerche su coppie eterosessuali monogame con un partner sieropositivo.

Risultati: sono stati analizati 4 studi (dal 1987 fino al 1993) aventi dai 18 ai 563 soggetti e per periodi di osservazione compresi fra 6 mesi e 3 anni. In quelle coppie dove c'è stata astinenza sessuale non si c riscontrata nessuna sieroconversione. Fra quelle che hanno usato il profilattico la percentuale di sieroconversione c stata fra lo z ero e il 22%, tra quelle che non hanno fatto uso del profilattico fra lo zero e 1'86%. L'indice di protezione (percentuale di sieroconversioni nelle coppie con rapporti sessuali non protetti diviso per la percentuale di sieroconversioni nelle coppie che fanno uso del profilattico) oscilla tra 1 ( uno studio mostra che non c'c nessuna differenza fra i due gruppi) e circa 10 (due studi hanno mostrato che non c'c stata nessuna sieroconversione nelle coppie che usano il preservativo). Il valore medio di questi indici di protezione è di 5.

Conclusioni: I'ipotesi secondo la quale il profilattico costituisca una misura efficace di prevenzione dall'infezione HIV non ha valore scientifico. Comunque l'uso abituale del profilattico riduce il rischio di un contagio HIV. L'indice di protezione di 5 (valore medio) appare insufficiente in presenza di una malattia infettiva letale. Da raccoman dare sono principalmente misure di prevenzione sicuri:
- rapporto monogamo fra partner non infettati da HIV,
- il test HIV con consulenza e scelta oculata del partner (evitare contatti sessuali con soggetti HIV positivi).
La raccomandazione dell'uso del profilattico si limita solo a quei soggetti che rifiutano le misure di prevenzione sicuri. E' da segnalare loro il rischio rimanente.